بررسی میزان شیوع عفونت سل در پرسنل بهداشتی – درمانی بیمارستان بوعلی و ارزیابی خطر انتقال سل در این بیمارستان
| دسته بندی | پزشکی |
| فرمت فایل | doc |
| حجم فایل | 84 کیلو بایت |
| تعداد صفحات فایل | 72 |
فهرست مطالب:
فصل اول................................. مقدمه و بررسی متون
فصل دوم ................................ روش کار
فصل سوم یافته ها
فصل چهارم
بحث و نتیجه گیری
فصل پنجم
پیوست
جداول و نتایج
پرسشنامه
اهداف
جدول متغیر
شبکه علّیت
Flowchart
فصل اول:
مقدمه
بررسی متون
بیشینة تحقیق
تعریف واژه ها
در مورد respirator باید بدانیم که سایزهای مختلف دارد و باید قبل از استفاده از آن fit test ابتدا انجام شود تا برای هر فرد یک respirator مخصوص او فراهم شود و نحوة ثابت کردن به این شکل است که از یک ماده ایی که باعث تحریک بویایی می شود مثل ساخارین استفاده می کند در صورتیکه فرد بو را استشمام کند ماسک برایش مناسب نیست و باید مراقب باشیم که ریش و سبیل مانع چسبیدن کامل ماسک به صورت نشود چون در آن صورت ذرات عفونی می توانند از آن منافذ leak کند و این respirator برای تمام HWCS به خصوص آن ها که در مناطق high risk بیمارستان هستند لازم است اگر امکان فراهم کردن گسترده این وسیله برای بیمارستان نیست می توان powerd air purifying respirators (PAPR) استفاده کرد که شبیه respirator است و به طور مکرر قابل استفاده است و توسط تمام پرسنل می شود استفاده شود و نیاز به fit test هم ندارد (شکل 2)
توصیه های CDC, WHO جهت کنترل سل در HCWS
1- تمام بیمار ستان ها و کلینیک هایی که از نظر انتقال سل به HCWS در ریسک هستند باید بر ایجاد اتاق های ایزولة استاندارد و تجهیزات تهویه ایی و وسایل لازم جهت محافظت شخص تلاش کنند.
2- در تمام بیمارستان ها باید واحد کنترل عفونت وجود داشته باشد.
3- در مناطق با ریسک بالای سل در زمان بستری شدن تمام بیماران باید از آن ها در مورد تماس با فرد مبتلا به سل و سابقة عفونت یا بیماری سل قبلی و علائم وجود سل و بیماری ها و شرایطی که فرد را در ریسک سل قرار می دهد سؤال شود.
4- در صورت شک به سل باید هر چه سریعتر اقدامات تشخیصی و درمانی صورت گیرد.
5- تمام HCWS قبلا از استخدام باید یک TST داشته باشند تا به عنوان Base و پایه استفاده شود.
6- تمام بیمارستان ها باید سالیانه risk assessment شوند تا تعداد و فواصل انجام TST برای HCWS آن ها مشخص شود.
7- برای HCWS که هیچ ریسک فاکتور دیگری جهت ابتلا به سل ندارند باید mm10 < PPD مثبت در نظر گرفته شود و بررسی بیشتر با تهیة اسمیر خلط و CXR صورت گیرد.
8- باید آموزش های لازم به HCWS در مورد شرایط استاندارد اتاق های ایزوله داده شود.
9- باید به HCWS در مورد لزوم استفاده از respirator و طرز استفاده از آن آموزش داده شود.
10- باید به HCWS در مورد لزوم، ملزم کردن بیمار به استفاده از ماسک های جراحی به صورت مداوم آموزش داده شود.
با توجه به مطالب گفته شده اهمیت شیوع سل در بین HCWS به عنوان گروه بزرگی از مردم که با جمعیت عمومی هم در تماس هستند و شیوع سل در آن ها منجر به افزایش شیوع سل در جامعه می شود و با توجه به اینکه شیوع سل در HCWS در اکثر بیمارستان های ایران نامعلوم است و تحقیقاتی که در این زمینه صورت گرفته بسیار محدود است بر آن شدیم تا در بیمارستان بوعلی واقع در شرق تهران میزان شیوع عفونت سل را در HCWS آن تعیین کنیم و با ارزیابی خطر انتقال سل در این بیمارستان در طول سال 1386 پیشنهادات لازم را در جهت بهبود وضعیت اتاق های ایزولة این بیمارستان وسایل محافظت شخصی و فواصل انجام TST برای HCWS و ارائه آموزش به HCWS ارائه کنیم، باشد که مفیدواقع شود و شروعی در جهت بررسی های بیشتر در زمینة شیوع سل در HCWS به عنوان یک گروه بزرگ مردم که می توانند عامل شیوع بیماری سل در جامعه باشند قرار گیرد.
بیشینة تحقیق:
1- در تحقیقی که با عنوان شیوع TB بین HCWS مکزیک (prevalence of tuberculine reactivity among HCWS from Mexican) در دپارتمان عفونی مکزیکو سیتی توسط دکتر Morales و همکارانش در سال 2006 بر روی 175 نفر از HCWS انجام شد شیوع PPD+ 70% گزارش شده بود و در این تحقیق بین PPD+ و واکسیناسیون BCG ارتباط معنادار وجود داشت (01/0= Pv) ولی ارتباطی بین PPD+ با جنس، محل کار، تماس با فرد مبتلا به TB یافت نشده بود.بین PPD ، با استفاده از ماسک توسط پرسنل و ملزم کردن بیمار به استفاده از ماسک ارتباط یافت شده بود.
2- در تحقیقی که با عنوان تعیین شیوع Tuberculine skine test در بین HCWS در بیمارستان امام خمینی اورمیه واقع در شمال غرب ایران توسط دکتر رهبر و کرم یار در سال 2007 بر روی 350 نفر از HCWS انجام شد. 42/41% mmPPD 4-0 و %68/10 mmPPD9-5 و %28/20 mmPPD15-10 و %42/27 mmPPD15 داشتند که PPD بیشتر از mm15 در این تحقیق مثبت در نظر گرفته شده بود. در این تحقیق ارتباطی بین سن، جنس، واکسن BCG با PPD+ یافت نشده بود.
3- در تحقیقی که با عنوان شیوع TB بین HCWS در بیمارستان ایرانیان واقع در تهران مرکز ایران توسط دکتر زنگنه و سلیمانی بر روی 170 نفر از HCWS انجام شد. %62 mmPPD 5-0 و %3/21 mm10-6، %9 mm14-11 و %10 mm 15 PPD داشتند و به این نتیجه رسیدند که شیوع TB در بین HCWS بیمارستان ایرانیان پایین می باشد.
4- در تحقیقی با عنوان عفونت TB در بین HCWS اوگاندا (Tuberculine infection among HCWS in Uganda) در دپارتمان عفونی اوگاندا توسط دکتر whalen در سال 2000 انجام شد. 396 نفر از HCWS انتخاب شدند و شیوع PPD+ (mm10 < PPD) 57% بود در این مطالعه بین سن و مکان کارکردن در بیمارستان با PPD+ ارتباط معنادار پیدا شد ولی با سابقة واکسیناسیون BCG ارتباط معنادار نبود.
5- در تحقیقی که با نام سنجش دیسک فاکتورهای عفونت TB در بین HCWS در دپارتمان عفونی ملبورن استرالیا توسط دکتر Stuart در سال 1999 بر روی 4070 نفر از HCWS انجام شده بود شیوع PPD+ 66% تخمین زده شده بود و تأثیر سن، شهر تولد، سابقة واکسیناسیون BCG ، مدت زمان گذشت از واکسیناسیون بسیار کم بود.
تعریف واژه ها:
1- Administrative control: اولین و مهمترین سطح کنترل عفونت سل در بیمارستان ها و در HCWS که شامل تشخیص زود هنگام بیماری و جدا کردن فرد بیمار و شروع هر چه سریع تر درمان است. و در جهت رسیدن به این اهداف ایجاد واحد کنترل عفونت در بیمارستان ها لازم است.
2- Aerosol : تجمعی از ذرات عفونی که به واسطة عطسه، سرفه کردن و صحبت کردن فرد آلوده به سل در هوا پخش می شود.
3- (AFB) Acid – fast bacilli : یک باکتری میله ایی شکل که وقتی رنگ می گیرد نمی توان رنگ آن را توسط اسید-الکل از بین ببرد مثل مایکوباکتریوم توبرکلوزیس و سایر مایکوباکترها.
4- (BCG vaccine) Bacille calmette- Guerine vaccine : یک واکسن زنده بر ضد سل که مشتق شده از گونه ایی از مایکوباکتریوم بویس است که یک محافظت نسبی به خصوص در کودکان ایجاد می کند.
5- Centers for Disease Control= CDC : مرکز کنترل بیماری های عفونی
6- Directly observed treatment, short course chemotherapy= DOTS : درمان کوتاه مدت با نظارت مستقیم یکی از استراتژی های اصلی و اساسی برنامه مبارزه با سل پیشنهادی سازمان بهداشت جهانی است و در این حالت مصرف دارو توسط بیمار زیر نظر مستقیم کارکنان بهداشتی و یا افراد خاص تعلیم دیده صورت می گیرد و فرد تحت درمان با رژیم کوتاه مدت 6 ماهه قرار می گیرد و 4 ماه از 4 داروی ریفامپین، ایزونیازید، اتامبوتول و پیرازینامید و 2 ماه از 2 داروی ریفامپین و ایزونیازید استفاده می کند.
7- Infection Droplet nuclei : ذرات میکروسکوپی در حد 5-1 میکرون که به واسطه عطسه و یا سرفه کردن و محبت کردن فرد بیمار پخش می شود و این ذرات ممکن است برای ساعت ها در محیط باقی بمانند.
8- Envoiromental control : دومین سطح از سطح کنترل عفونت سل در بیمارستان ها و در HCWS که شامل ایجاد اتاق های ایزولة استاندارد و استفاده از انواع روش های ونتیلاسیون جهت کاهش ذرات عفونی موجود در هوا است.
9- Exhaust ventilation : ونتیلاسیون تخلیه ایی، فرمی از ونتیلاسیون است که هوای تمیز بیرون را به داخل اتاق ایزوله پمپ می کند و هوای آلودة داخل را خارج می کند.
10- Face-mask : ماسک های پارچه ایی و یا کاغذی شبیه ماسک های جراحی که از پخش شدن ذرات دهان و بینی فرد پوشاننده در هوا جلوگیری می کند ولی توانایی ایجاد محافظت فرد را از تنفس ذرات عفونی موجود در هوا ندارد.
11- Health care – workers (HCWS) : گروهی از مردم شامل پرستاران، پزشکان و دانشجویان پزشکی و پرستاری و کارکنان آزمایشگاه ها و سایرین که در بیمارستان و مراکز وابسته کار می کنند و امکان تماس آن ها با بیماران مبتلا به بیماری های مسری وجود دارد.
12- Human Immunodificency virus= HIV : بیماری ایدز یا نقص ایمنی
13- Infection with M.tuberclusis : فرد آلوده = یعنی فردی که میکروب سل وارد بدن وی شده ولی بیماری در او ظاهر نگشته است و ملاک تشخیص این افراد تست TST است.
14- Disease with tuberculosis : فرد بیمار = عبارت است از فردی که میکروب سل پس از ورود به بدنش منجر به بروز علائم و نشانه های بیماری در وی شده است.
15- Infection control : واحد کنترل عفونت.که اقداماتی را در جهت کاهش انتقال بیماری های مسری از جمله سال در بیمارستان ها انجام می دهد.
16- Isolation room : اتاقی که بیماران مبتلا به سل در آنجا از سایر افراد جدا می شوند و در این اتاق سیستم های تهویه ایی و Negative pressure برقرار است.
17-Mechanical ventilation : روش هایی که در اتاق های ایزوله جهت کاهش ذرات عفونی پخش شده استفاده می شود مثل Exhaust ventilation, windows fans و ....
18-مایکوباکتریوم توبر کلوزیس: عامل بیماری سل که از خانوادة مایکوباکتریاسه و از راستة اکتینومایسل ها است و یک باکتری میله ایی شکل فاقد اسپور و باریک و هوازی به اندازه ( m2 ) 32× 5/0 و در رنگ آمیزی گرم اغلب خنثی است ولی وقتی رنگ گرفت دیگر نمی توان توسط الکل آن را از بین برد و به همین دلیل به آن اسید- فاست می گویند.
19- Natural ventilation : ونتیلاسیون طبیعی که با بازکردن پنجره ها و جریان آزاد هوا در اتاق های ایزوله و سایر مکان ها برقرار می شود.
20- Negative pressure ventilation : یک سیستم تهویه ایی که جهت کنترل جریان هوا در اتاق های ایزوله به کار می رود و اتاق های ایزوله فشار بسیار کمتری را نسبت به سایر مناطق خواهند داشت که مانع خروج هوا از اتاق ایزوله و ورودش به سایر مناطق و اتاق ها می شود.
21- Noso comial : عفونت هایی که در بیمارستان و در اثر اقدامات درمانی به افراد انتقال می یابد.
22- Personal respiratory protection : وسایلی که توسط HCWS جهت محافظت از راه های هوایی استفاده می شود و روی دهان و بینی ثابت می شود تا از انتقال سل از طریق کاهش تنفس قطرات عفونی موجود در هوا جلوگیری کند.
23- Closed recirculation filtration system : نوعی از ونتیلاسیون که هوای موجود در اتاق ایزوله را می گیرد فیلتره می کند و سپس هوای فیلتره شده را به اتاق بازمی گرداند.
24- Respirator : نوع خاصی از ماسک که کاملاً روی دهان و بینی ثابت می شود و دارای قدرت فیلتره کردن ذرات تا حد 1 میکرون است و از تنفس ذرات عفونی جلوگیری می کند.
25- (TST) tuberculine skine test : تزریق داخل جلدی محلول PPD به اندازة cc1/0 یا 5 واحد حد واسط 3/2 فوقانی و 3/1 تحتانی بازو جهت تشخیص اشخاصی که به آنتی ژن مایکوباکتریوم به واسطه ابتلا به عفونت سل یا دریافت واکسن BCG حساس شده اند.
26- Purified protein derivation= PPD : عصارة پروتئین خالص شده مشتق از توبرکولین.
27- Tuberculosis (TB) : یک بیماری فعال و با علائم و نشانه های مختلف که توسط گروهی از باکتری ها متعلق به خانوادة مایکوباکتریوم توبر کلوزیس ایجاد می شود مثل مایکوباکتریوم توبرکلوزیس، مایکوباکتریوم بوویس و مایکوباکتریوم آفریکانوم)
28- (ultraviolet germicidal irradiation) UVGI : یک روش تهویه ایی که باعث از بین رفتن و کشته شدن میکروارگانیسم ها می شود.
29- world health organization : WHO
30- risk assessment : ازیابی خطر انتقال سل در بیمارستان با تکیه بر تعداد تخت های کل بیمارستان و تعداد بیماران مبتلا به سل ریوی اسمیر مثبت در 1 سال کاری
31- 95N respirator : نوعی رسپیریتور شبیه ماسک های جراحی با قدرت فیلتره کردن 95% برای ذرات.
نوع مطالعه:
این مطالعه یک مطالعة مشاهده ایی – توصیفی (cross – sectioned) است. که در مدت 1 سال از فروردین سال 1386 تا فروردین 1387 انجام شده است.
جمعیت هدف:
کادر بهداشتی و درمانی بیمارستان بوعلی
جمعیت مورد مطالعه:
پرستاران، کمک پرستاران و خدمة بخش های ICU ، CCU، Post CCU و جراحی مردان و جراحی زنان و داخلی مردان و زنان بیمارستان بوعلی
Inclusion Critria :
پرسنلی انتخاب شدند که قبل از سال 1385 در این مرکز استخدام شده بودند و PPD قبل از استخدام داشتند و PPD قبل از استخدام آن ها منفی بود. ابتلا بیماری سل را در پرسشنامه ایی که از آن ها گرفته شده بود گزارش نکرده بودند تماس با فرد متبلا به سل را در طی 1 سال قبل از آزمایش در خارج از بیمارستان گزارش نکرده بودند. بیماری های Immuno supressive نداشتند و در یکی از بخش های ICU و CCU و POST CCU و جراحی مردان و زنان و داخلی مردان و زنان مشغول کار بودند.
Exclusion criteria :
افرادی که شرایط ذکر شده را نداشتند و یا تمایلی به شرکت در طرح نداشتند از مطالعه خارج شدند.
روش نمونه گیری:
تصادفی ساده
روش گردآوری داده ها:
1- انجام تست PPD و مشاهده ناحیة Induration و اندازه گیری سایز آن.
2- پرسشنامه
3- پرونده ها
چگونگی تجزیه و تحلیل داده ها:
داده ها توسط سیستم آماری SPSS تجزیه و تحلیل گردیده است و با استفاده از آزمون کای دو داده ها تجزیه و تحلیل شد.
Material and Method
ابتدا با رجوع به پروندة پزشکی پرسنل، پرستاران، کمک پرستاران و خدمه ایی که قبل از استخدام در بیمارستان بوعلی برایشان TST انجام شده بود و TST آن ها منفی بود و در بخش های ICU ، CCU، Post CCU و جراحی مردان و جراحی زنان و داخلی مردان و زنان در شیفت های مختلف کار می کردند انتخاب شدند که در حدود 130 نفر به این ترتیب جمع آوری شدند، سپس پرسشنامه ایی که شامل سؤالات دموگرافیک و ابتلا به بیماری سل قبلی، تماس با فرد مبتلا به سل فعال طی 1 سال گذشته در خارج از بیمارستان، سابقة واکسیناسیون BCG و بیماری های Immonu supuressive و استفاده از ماسک در هنگام ورود به اتاق بیماران مسلول و یا مشکوک به سل و وادار کردن بیمار به استفاده از ماسک در مواردی که مشکوک به بیماری سل است تهیه شد و در بین پرسنلی که تمایل به شرکت در طرح داشتند پخش شد که از 130 نفر 100 نفر با تمایل به شرکت در طرح به پرسشنامه پاسخ دادند و سپس پرسشنامه ها بررسی شد و افرادی که سابقة ابتلا به سل یا تماس با فرد مبتلا به سل را در خارج از بیمارستان طی 1 سال گذشته داشتند و یا بیماری Immunosupressive داشتند از طرح خارج شدند که خوشبختانه در نمونه های ما چنین مواردی یافت نشد و هر 100 نفر انتخاب شدند. و برای آن ها توسط یکی از پرسنل بسیار مجرب و آموزش دیدة آزمایشگاه بوعلی تست TST انجام شد. TST با استفاده از متد مانتو انجام شد بدین ترتیب که cc1/0 معادل 5 واحد از محلول PPD که توسط انیستیتوپاستور ایران تهیه شده بود به صورت Intradermal حد واسط 3/2 فوقانی و 3/1 تحتانی بازو (forearm) تزریق می شد و 48 ساعت بعد با مراجعه به آزمایشگاه میزان Induration ( سفتی ) ناحیة تزریق توسط همان فردی که PPD را انجام داده بود اندازه گیری می شد. و در دفتر PPD پرسنل با ذکر نام و نام خانوادگی، زمان مراجعه، زمان قرائت PPD و بخشی که در آن کار می کردند ثبت می گردید. سپس ما به جهت رسیدن به هدفمان PPD را به 4 گروه تقسیم بندی کردیم، mm4-0/ mm10-5/ mm10 / mm15 < PPD و cut of point ما جهت در نظر گرفتن واکنش مثبت mm10< PPD می باشد یعنی شیوع عفونت سل را بر اساس mm10 < PPD بدست آورده ایم. سپس داده ها توسط سیستم آماری SPSS مورد ارزیابی و آنالیز قرار گرفت. و 05/0 > pvalue را معنا دار گرفتیم.
لازم به ذکر است که طبق تعریف HCWS ما باید دانشجویان پزشکی و پرستاری و پزشکان را نیز در این طرح شرکت می دادیم ولی در مورد دانشجویان شرایطی که ما مدنظر داشتیم، نداشتند و اغلب آن تنها برای 1 ماه یا 2 ماه در بخش ها رفت و آمد می کردند و به صورت ثابت در بخش ها نبودند در مورد پزشکان هم فقط 3 نفر از پزشکان عفونی PPD داشتند و به دلیل حجم کم نمونه و عدم توانایی بحث روی آن ها مجبور به کنارگذاشتن این 2 گروه در این مطالعه شدیم و فقط میزان شیوع عفونت سل را در بین پرستاران، کمک پرستاران و خدمة بخش ها بدست آورده ایم.
هدف دیگری که ما در این مطالعه داشتیم تعیین ریسک انتقال بیمارستان یا به عبارتی risk assessment بیمارستان بود جهت دستیابی به این هدف تعداد کل تخت های بیمارستان را با مراجعه به دفتر پرستاری سرکار خانم ملکی بدست آوردیم سپس با مراجعه به پرونده های بیماران در بایگانی تعداد بیماران مبتلا به سل ریوی را که در طول سال 1386 (از ابتدای فروردین تا انتهای اسفند سال 1386) در مرکز بوعلی در بخش های مختلف بستری بودند و تشخیص سل ریوی اسمیر مثبت برای آن ها داده شده بود تحت درمان قرار گرفته بودند بدست آوردیم و آنگاه مطابق Guidline ارائه شدة CDC که شرح آن در مقدمه ذکر شده است ریسک انتقال بیمارستان را بدست آوردیم.